一、消毒供应室器械损坏的不良事件
某次一批器械清洗后发污，而且不易去除，无法拿去包装灭菌，也说不出什么原因，是不良事件。
1、不良事件:行为过程后的非预期负性后果。它的典型特征是行为与后果可以没有关系，关
心的重点仅是这个不想发生的后果。比如:某次一-批器械清洗后发污，而且不易去除，无法
拿去包装灭菌，也说不出什么原因，是不良事件。再有像手工清洗器械导致的刺伤、电击等
等。
2、差错事故:因行为过失导致的负性结果。它的典型特征是行为与结果有直接相关性。关系
的重点是行为。
3、差错与事故的区别:差错一般指的是过失没有造成严重后果;事故指的是过失造成了较为.
严重的客观后果。比如:器械自动清洗意外使用了非清洗剂液体时，没有导致器械或清洗机
损坏，是差错;导致损坏，造成了较大经济损失，就是事故了。
4、根据上述区别，把在cssd可能发生的负性事件全部罗列出来，逐一对照，就不难确定cssd.
的相关管理措施了。
二、未做皮试不良事件报告表怎么写
时间:2015年5月25日2未做皮试使用抗生素要因分析评分表评分组员(12人号组号组号6#号组号10组号组号医生开具不规范医嘱思维中断人员「风险意识淡溴市核医碱不严谨::未遵守抗生素使用流程缺乏沟通查对制度落实不到位医嘱执行制度落实不到交接制度落实不到位安全用药制度落实不到位2。m护土长监控不到位无警示标识药理相似药品名相仁巧61医嘱系统不完善备注:组员按照要因重要性1-3评分,1分不重要,2分一般重要,3分非常重要,参加讨论人员12人,按照30/20定律29分以上包含29分为要因,共选出8个因2数据说话确认要因1*核医翻不严谨2未守生素使用流程查对制度落实不到5交孩剑度落实不到风险意识淡摸医生开医不规范100%2主要原因经验不足对病情不清楚块乏抗生素未交接病人药理相以卡风险意识液漠医嘱开具不规范下良****惯不熟悉抗生疏忽大意办公护士标识相以抗生素使用流品名相似一工作繁杂沟通不到审核医剩不严谨不配合对制度落实不到全用药制度落实不到无警示标示护士层拨管理不合理医嘱处理流程培训不到位电底运行中断交接班制度落实不到位执行制度落实不到位护士长监控不到位抗生素使用流程培训不到位参加人员:张桂化、刘萍、张小英、周碧兰、赵靳、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉、刘成璜、颜美玲时向:2015年3月25日对策拟定评价要因对策总分提案人|实施负责人时间1、使全医嘱审核流程3432309615324护士长加强医护沟通护士未遵守抗生素使用流1、培训抗生素使用流程363031897检查落实情况20154263护士查对制度落实不到位1、健全医嘱查对制度30检查落实情况2015.426护士安全用药制度落实不922015924教学小组评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定,评价方式,以1-3分,优为3分,一般为2020定律,86分或86分以上为可行对策,以上均为有效对策对策实施(一)对策名称:健全医审核流程,加强医护沟通主要原因:护士审核医嘱不严逆改善前策实:医护沟通不到位,护士审核医嘱不严谨对策内容地点:xx科室健全医嘱市核流程。时间:20153244242,组织护士学****已使全的医嘱审核流程,检查医嘱审核落实情况。实3、护士长与科主任沟遥,督促医生开具规范医嘱1,3.24护士长与科主任进行沟通2、325护士长组织科内质控人员讨论、进一步健全医嘱审核流程3、326日护士长组织
三、不良事件报告表范文
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况：
（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、
漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。
（二）20xx年各科室护理不良事件上报情况：
内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：icu：血透室：
二、护理不良事件原因分析：
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。
三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。
4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
